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Las personas con
discapacidad tienen derecho a una cobertura integral (100%) por
parte de su Obra Social, Prepaga o el Estado de todos y cada uno de
sus gastos de salud, educación y traslados.
Esta circunstancia es ignorada en un 99% de los casos por lo que las personas con discapacidad gastan grandes sumas de dinero en salud, educación y/o traslados cuando podrían obtener su cobertura si no hubiera falta de información. Es por este motivo que hemos decidido realizar el presente informe.
Cobertura por parte de
Obras Sociales.
Las obras sociales están
obligadas a otorgar cobertura total de las prestaciones básicas
enunciadas en la ley 24901.
Esta cobertura abarca:
Prestaciones preventivas (que
incluyen todo de tipo de tratamientos, controles, exámenes
necesarios para prevenir o detectar tempranamente cualquier tipo de
discapacidad, desde el momento de la concepción).
Apoyo psicológico adecuado al
grupo familiar.
Prestaciones de rehabilitación
(cobertura integral de los recursos humanos, metodologías y técnicas
necesarias, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera).
Prestaciones terapéuticas
educativas (cobertura integral de técnicas y metodologías de ámbito
terapéutico-pedagógico y recreativo).
Prestaciones educativas
(comprende escolaridad en todos sus tipos, capacitación laboral,
talleres de formación laboral y otros).
Prestaciones asistenciales
(requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad
–hábitat, alimentación, atención especializada- a los que se accede
de acuerdo a la situación socio-familiar del demandante.
Transporte especial, con el
auxilio de terceros cuando fuere necesario.
Provisión de ortesis, prótesis,
ayudas técnicas y otros aparatos ortopédicos.
Atención odontológica integral.
Cobertura de un anestesista
cuando fuere necesario.
Atención psiquiátrica.
Medicamentos y psicofármacos,
incluso que no se produzcan en el país.
Incluso corresponde la
cobertura total de prestaciones a cargo de profesionales
especialistas que no pertenezcan al cuerpo de la obra social y deban
intervenir imprescindiblemente. También los estudios de diagnóstico
y de control que no estén contemplados dentro los servicios que
brinda la obra social.
Es decir, todo tipo de
prestación que necesite una persona con discapacidad debe ser
obligatoriamente cubierta por la obra social.
Lo único que se necesita es
acreditar la discapacidad con el certificado previsto en la ley
22431 y tener un justificado médico para la prestación.
La cobertura debe ser
total, cualquier tipo de limitación temporal o en cuanto al
monto, es contraria al espíritu de la ley (opinión compartida por la
Superintendencia del Seguro de Salud).
La Res. 400 de la A.P.E.
–resolución conocida por quienes hayan realizado trámites ante obras
sociales para obtener cobertura de prestaciones- no es aplicable a
la relación entre la persona con discapacidad y la obra social, sino
aplicable solamente a la relación entre la obra social y el Estado,
por lo tanto, ni sus requerimientos ni sus limitaciones pueden ser
exigidos.
Cobertura por parte de
empresas de medicina prepaga.
La cobertura que
obligatoriamente deben cumplir las empresas de medicina prepaga, es
la misma que deben cumplir las obras sociales, mencionadas en el
punto anterior.
La ley obliga a las empresas de
medicina prepaga a cumplir con las mismas prestaciones obligatorias
para las obras sociales mediante la Ley 24.754, y el Programa Médico
Obligatoria del corriente año.
No se puede imponer ningún tipo
de limitación.
Cobertura por parte del
Estado.
La misma obligación compete al
Estado, siendo incluso el principal obligado en lo que respecta a la
cobertura de estas prestaciones.
Cobertura por parte de obras
sociales provinciales, de la ciudad de buenos aires, y otras no
incluidas en la sistema nacional del seguro de salud.
Las obras sociales provinciales
para estar obligadas directamente por la ley 24901 a la cobertura
integral, deben haberse adherido al Sistema Nacional del Seguro de
Salud.
Las que no están adheridas a
éste, igualmente se encuentran obligadas a otorgar cobertura total e
integral debido a fundamentales derechos constitucionales, que se
verían violados: derecho a la igualdad, a la salud, a la integridad
física y psíquica, a la educación, a la vida, a la dignidad.
Discapacidades que tienen
derecho a la cobertura total.
Todas las personas con
discapacidad tienen derecho a la cobertura integral de sus
prestaciones básicas, la ley no requiere ningún grado de
discapacidad ni discrimina en tipos de discapacidades.
Forma de
efectivizar este derecho.
Este derecho tiene plena
operatividad. Las personas con discapacidad tienen derecho a una
cobertura integral, es decir, ningún tipo de prestación necesaria
para ella escapa de la cobertura.
Lamentablemente, pese a la
existencia de un sistema perfecto, que otorga –repetimos- cobertura
total, los encargados de ella no lo cumplen, tratan de evadir su
obligación como ocurre siempre en todos los campos.
Es por ello que la vía más
expeditiva es la justicia, a través de una Acción de Amparo que
posibilita la obtención en el plazo de 15 ó 20 días de la cobertura
total de las prestaciones, a través de una medida cautelar.
CONCLUSIONES.
Los abusos por parte de las
Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga, su negativa a cubrir
éstas u otras prestaciones o su actitud de no cubrirlas en un 100 %
son uno de los casos más frecuentes en la discapacidad. En estos
tiempos se especula con la falta de información. No permita que a
Ud. también le ocurra, las leyes establecen la protección integral y
Ud. puede hacerlas cumplir.
Dra. Verónica A.
Velasco
Abogada
Especialista en Discapacidad
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